Анкета представителя

Анкета

представителя общественного объединения, иной негосударственной некоммерческой организации, выдвигаемого кандидатом в состав Общественной палаты Республики Хакасия

1

Фамилия, имя, отчество


2

Год, число, месяц и место рождения


3

Гражданство (если изменялось, то указать когда и по какой причине)


4

Образование, когда и какие учебные заведения окончены, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому


5

Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов


6

Выполняемая работа за последние 5 лет (по основному месту работы)


7

Домашний адрес и номер телефона


8

Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан)


9

Наличие государственных наград (если да, то перечислить)


10

Опыт работы в общественной организации (перечень занимаемых должностей, срок работы и т.д.)


_________________________                       ____________________________

Дата                                                                        (подпись)