Размер шрифта
A
A
A
A
Цветовая схема
Т
Т
Т
Т
Т
Междустрочный интервал
a.A
a..A
a...A
a....A
Отображать изображения
Обычная версия

Заявление о выдаче дубликата лицензии

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии на осуществление _____________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

(ОГРН)

_____________________________________________________________________

(ИНН)

В связи с утратой/порчей* лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать её дубликат.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата**: дата ________, № ________________

(реквизиты не подлежат заполнению в случае предоставления копии документа по собственной инициативе).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

** Лицензиат может предоставить по собственной инициативе платежный документ, подтверждающий факт уплаты государственной пошлины в размере 600 рублей за предоставление дубликата лицензии.

Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!