Размер шрифта
A
A
A
A
Цветовая схема
Т
Т
Т
Т
Т
Междустрочный интервал
a.A
a..A
a...A
a....A
Отображать изображения
Обычная версия

Заявление о переоформлении лицензии

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ______________________________

Бланк:

серия ______________________________

№ _________________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН:

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ______________________________

Бланк:

серия ______________________________

№ _________________________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата _______________________________

№ _________________________________

(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

12.

Форма получения лицензии

_____ На бумажном носителе, лично;

_____ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу переоформить лицензию (лицензии) на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный № _____________от «____»__________20___г., предоставленную ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

регистрационный № _____________от «____»__________20___г., предоставленную ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком — Х):

1

ð

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

2

ð

Изменение наименования юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

3

ð

Изменение адреса места нахождения юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

4

ð

Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

5

ð

Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

6

ð

Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 7

7

Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:

ð

Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 4, 8

(приложение № 4 не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

ð

Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 9

ð

Иные случаи изменение адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

8

ð

Реорганизация юридических лиц в форме слияния

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 10

9

Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

ð

Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 5, 8

(приложение № 5 не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)

ð

Прекращение выполнения работ, оказания услуг

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

10

ð

Истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 8

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель)/добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(Ф.И.О.)

представитель лицензиата _______________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Хакасия

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. за вх. № ___________нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке*

7

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

8

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

9

Уведомление о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

10

Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Хакасия

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность)

_______________________________________________

(подпись)

_______________________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________

(подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

ð

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.

ð

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

ð

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.

ð

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.

ð

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.

ð

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

ð

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

ð

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.

ð

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

ð

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.

ð

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.

ð

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.

ð

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

ð

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.

ð

Аптека готовых лекарственных форм

1.2.

ð

Производственная аптека

1.3.

ð

Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.

ð

Аптечный пункт

1.5.

ð

Аптечный киоск

2.

ð

Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.

ð

Амбулатория

3.2.

ð

Фельдшерский пункт

3.3.

ð

Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.

ð

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.

ð

Индивидуальный предприниматель

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вид объекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — Х):

1.

Аптечная организация:

1.1.

ð

Аптека готовых лекарственных форм

1.2.

ð

Производственная аптека

1.3.

ð

Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.

ð

Аптечный пункт

1.5.

ð

Аптечный киоск

2.

ð

Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.

ð

Амбулатория

3.2.

ð

Фельдшерский пункт

3.3.

ð

Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.

ð

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.

ð

Индивидуальный предприниматель

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.


Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении

осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

1.

Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________________

Дата_______________________________________

Номер _____________________________________

2.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

3.

Сведения о наличии:

- дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения,

- права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

Документ о дополнительном профессиональном образовании: рег. № __________________________

Дата выдачи: ________________________________

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________

Дата________________________________________

Номер _____________________________________

Номер бланка _______________________________

_________________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии: в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств)

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

1.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Ф.И.О. _____________________________________

Диплом: серия № ________ дата выдачи _________

Сертификат: серия №_____ дата выдачи_________

Специальность: ______________________________

2.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

3.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________

Дата________________________________________

Номер _____________________________________

Номер бланка _______________________________

_________________________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.


Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 8

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

ð

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.

ð

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

ð

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.

ð

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.

ð

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.

ð

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

ð

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

8.

ð

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

ð

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2.

ð

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3.

ð

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4.

ð

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5.

ð

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6.

ð

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

ð

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

ð

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П. «____» ____________ 20____ г.

Приложение № 9

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 10

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с лицензией, подлежащей переоформлению

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________
_________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ___________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _________,

выдана _____________________________
_________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!