Размер шрифта
A
A
A
A
Цветовая схема
Т
Т
Т
Т
Т
Междустрочный интервал
a.A
a..A
a...A
a....A
Отображать изображения
Обычная версия

от 20.07.2022 № 435 Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Правительства Республики Хакасия

от 20.07.2022 № 435

 

Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

 

В целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.04.2022 № 248 «О дополнительных социальных гарантиях лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2022 № 824 «Об утверждении Правил назначения и осуществления единовременных выплат, установленных указами Президента Российской Федерации от 30 апреля 2022 г. № 247 «О поддержке волонтерской деятельности на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики» и от 30 апреля 2022 г. № 248 «О дополнительных социальных гарантиях лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей», распоряжением Главы Республики Хакасия – Председателя Правительства Республики Хакасия от 06.05.2022 № 55-рп «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 30.04.2022 № 248 «О дополнительных социальных гарантиях лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей» Правительство Республики Хакасия ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Установить в Республике Хакасия дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей.

2. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей.

3. Установить, что уполномоченным исполнительным органом государственной власти Республики Хакасия по предоставлению лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей единовременных денежных выплат является Министерство труда и социальной защиты Республики Хакасия.

 

Глава Республики Хакасия –

Председатель Правительства

Республики Хакасия                                                                                     В. Коновалов

 

Приложение

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства Республики Хакасия «Об утверждении Порядка предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей»

 

ПОРЯДОК

предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, и членам их семей

 

1. Настоящий Порядок устанавливает правила назначения и осуществления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей, осуществляемых за счет средств бюджета Республики Хакасия (далее – единовременная выплата).

2. Право на получение единовременной выплаты имеют:

1) члены семьи направленных (командированных) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики лиц, замещающих государственные должности Республики Хакасия, государственных гражданских служащих Республики Хакасия, работников, замещающих в органах публичной власти Республики Хакасия должности, не отнесенные к должностям государственной гражданской службы Республики Хакасия, работников организаций и учреждений, подведомственных органам публичной власти Республики Хакасия, принимавших непосредственное участие в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики (далее – лица, служащие, работники, направленные (командированные) для выполнения задач), в случае гибели (смерти) лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач;

члены семьи лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач, в случае гибели (смерти), наступившей до истечения одного года со дня их возвращения на территорию Российской Федерации, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при выполнении указанных задач, работ (оказании услуг);

2) лица, служащие, работники, направленные (командированные) для выполнения задач, получившие увечье (ранение, травму, контузию) при выполнении указанных задач, работ (оказании услуг).

3. В случаях, предусмотренных абзацем первым подпункта 1 пункта 2 настоящего Порядка, размер единовременной выплаты членам семей лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач, составляет 1 100 000 (один миллион сто тысяч) рублей в равных долях.

В случаях, предусмотренных абзацем вторым подпункта 1 пункта 2 настоящего Порядка, учитывается единовременная выплата, осуществленная в соответствии с подпунктом 2 пункта 2 настоящего Порядка, и размер единовременной выплаты членам семей лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач, составляет 600 000 (шестьсот тысяч) рублей в равных долях.

В случаях, предусмотренных подпунктом 2 пункта 2 настоящего Порядка, размер единовременной выплаты лицам, служащим, работникам, направленным (командированным) для выполнения задач, составляет 500 000 (пятьсот тысяч) рублей.

4. К членам семьи лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач, относятся:

1) супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, в зарегистрированном браке с ним (с ней);

2) дети в возрасте до 18 лет, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, и дети в возрасте до 23 лет, которые обучаются в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме обучения;

3) родители лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач.

5. Для предоставления единовременной выплаты получатели единовременной выплаты подают заявление:

по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку – лица, служащие, работники, направленные (командированные) для выполнения задач;

по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку – физические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка (заявление подается каждым членом семьи).

Заявление может быть подано:

при личной явке в отделения Государственного казенного учреждения Республики Хакасия «Управление социальной поддержки населения» (далее – ГКУ РХ «УСПН»);

почтовым отправлением в отделения ГКУ РХ «УСПН».

При направлении заявления в отделения ГКУ РХ «УСПН» по почте копии документов, указанных в подпунктах 1, 69 пункта 9 настоящего Порядка, должны быть заверены заявителем нотариально или учреждением (организацией), выдавшим (выдавшей) оригинал документа, личная подпись заявителя (представителя заявителя) на заявлении должна быть нотариально удостоверена. Обязанность подтверждения факта отправки документов лежит на заявителе.

6. Заявителями, имеющими право обратиться с заявлением, являются:

для получения единовременной выплаты согласно подпункту 2 пункта 2 настоящего Порядка – лица, служащие, работники, направленные (командированные) для выполнения задач;

для получения единовременной выплаты согласно подпункту 1 пункта 2 настоящего Порядка – физические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка.

7. Представлять интересы заявителя имеют право (далее – представитель заявителя):

законные представители недееспособных или не полностью дееспособных заявителей;

уполномоченные лица, действующие в силу полномочий, основанных на доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации и подтверждающей наличие у представителя прав действовать от имени заявителя.

8. Единовременная выплата, причитающаяся заявителям, являющимся недееспособными или не полностью дееспособными, несовершеннолетним детям погибшего (умершего) лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, перечисляется на банковский счет, открытый на их имя законным представителем в кредитной организации.

9. С заявлением представляются следующие документы:

1) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, заявителя или представителя заявителя;

2) документ, подтверждающий наличие у представителя заявителя прав действовать от имени заявителя, оформленный в соответствии с действующим законодательством, – для представителей заявителя;

3) справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты;

4) согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку;

5) нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке);

6) документ о направлении (командировании) лица, служащего, работника для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики;

7) документ, подтверждающий факт увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных лицом, служащим, работником, направленным (командированным) для выполнения задач, при принятии непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, – при подаче заявления лицами, указанными в абзаце втором подпункта 1 пункта 2 или подпункте 2 пункта 2 настоящего Порядка;

8) документ, подтверждающий факт наступления гибели (смерти) лиц, служащих, работников, направленных (командированных) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, выданный уполномоченным органом, – при подаче заявления лицами, указанными в абзаце первом подпункта 1 пункта 2 настоящего Порядка;

9) заключение врачебной комиссии о причинной связи смерти лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным при выполнении соответствующих задач, работ (оказании услуг) на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, в случае если смерть лица, служащего, работника наступила до истечения одного года со дня их возвращения на территорию Российской Федерации, – при подаче заявления лицами, указанными в абзаце втором подпункта 1 пункта 2 настоящего Порядка;

10) документ, подтверждающий дату возвращения лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, на территорию Российской Федерации, в случае отсутствия данных сведений в документе, указанном в подпункте 6 настоящего пункта, – при подаче заявления лицами, указанными в абзаце втором подпункта 1 и подпункте 2 пункта 2 настоящего Порядка;

11) сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач (при наличии), – при подаче заявления лицами, указанными в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка.

10. При поступлении заявления и документов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка, работник ГКУ РХ «УСПН» осуществляет следующие действия:

1) направляет запросы в рамках межведомственного информационного взаимодействия о представлении документов (сведений), необходимых для определения права на предоставление единовременной выплаты;

2) проводит проверку соответствия представленных заявления и документов требованиям, установленным пунктами 5 и 9 настоящего Порядка;

3) осуществляет сканирование представленных заявления и документов, формирует электронное дело в автоматизированной информационной системе «Адресная социальная помощь» (далее – АИС «АСП»).

11. ГКУ РХ «УСПН» в соответствии с подпунктом 1 пункта 10 настоящего Порядка для определения права на предоставление единовременной выплаты в рамках межведомственного информационного взаимодействия запрашивает следующие документы (сведения):

1) сведения о действительности (недействительности) паспорта заявителя (иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации);

2) сведения о получении страхового номера индивидуального лицевого счета – при отсутствии сведений в АИС «АСП»;

3) сведения о государственной регистрации рождения (за исключением случаев рождения ребенка на территории иностранного государства);

4) сведения о государственной регистрации заключения брака;

5) сведения о государственной регистрации смерти;

6) сведения о государственной регистрации расторжения брака.

12. Решение об отнесении заявителя к одной из категорий, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, принимается ГКУ РХ «УСПН» не позднее
10 рабочих дней со дня поступления заявления и полного комплекта документов, указанных в пунктах 9 и (или) 11 настоящего Порядка, оформляется распоряжением ГКУ РХ «УСПН» и направляется не позднее одного рабочего дня с даты принятия такого решения (далее – решение) в Министерство труда и социальной защиты Республики Хакасия (далее – Министерство), а также заявителю способом, указанным в заявлении.

13. Основаниями для отказа в предоставлении единовременной выплаты являются:

1) отсутствие у заявителя права на получение единовременной выплаты;

2) представление неполного комплекта документов, несоответствие представленных заявления и документов требованиям, установленным пунктами 5 и 9 настоящего Порядка;

3) установление факта недостоверности представленной заявителем (представителем заявителя) информации.

14. Министерство не позднее 10 рабочих дней с даты получения решения готовит проект перечня поручений Главы Республики Хакасия – Председателя Правительства Республики Хакасия, проект постановления Правительства Республики Хакасия о предоставлении заявителю единовременной выплаты в форме разовой материальной помощи за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Республики Хакасия (далее – постановление о выделении средств из резервного фонда) с соблюдением порядка, установленного пунктом 4 Положения о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 27.02.2008 № 47.

15. Министерство обеспечивает перечисление денежных средств заявителю на счет, открытый в кредитной организации, согласно реквизитам, указанным в заявлении, не позднее пяти рабочих дней со дня доведения бюджетных ассигнований на счет Министерства в соответствии с постановлением о выделении средств из резервного фонда.

 

Приложение 1

к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

 

(Форма)

 

 

В ГКУ РХ «Управление социальной поддержки населения»

отделение в

 

 

от заявителя

 

 

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

 

от представителя заявителя

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

заполняется представителем заявителя)

 

от имени заявителя

 

 

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

 

заявителя)

дата рождения

 

адрес регистрации:

 

 

 

документ, удостоверяющий личность:

серия

 

 

 

СНИЛС (при наличии)

 

номер телефона

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением

увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии)

 

(указать из перечисленного)

при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики согласно направлению (командированию) ________

 

(указать документ, на основании которого осуществлялось направление (командирование)

 

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: __________________

 

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

 

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

с указанием адреса

 

электронной почты)

 

 

При подаче заявления представлены следующие документы:

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

 

Документ, подтверждающий наличие у представителя заявителя прав действовать от имени заявителя, оформленный в соответствии с действующим законодательством, – для представителей заявителя

 

 

 

Документ, подтверждающий факт наступления увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, выданный уполномоченным органом

 

 

 

Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право на получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), написанных и составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также составленных на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке)

 

 

 

Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты

 

 

 

Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

 

 

Документ, подтверждающий дату возвращения лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, на территорию Российской Федерации (при отсутствии документа о направлении (командировании)

 

 

 

Согласие на обработку персональных данных

«___» __________ 20__ года

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка)

Документы приняты

«___» __________ 20__ года

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка)

 

 

Приложение 2

к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

 

(Форма)

 

 

В ГКУ РХ «Управление социальной поддержки населения»

отделение в

 

 

от заявителя

 

 

(фамилия, имя, отчество
(при наличии)

 

от представителя заявителя

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 

заполняется представителем заявителя)

 

от имени заявителя

 

 

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

 

заявителя)

дата рождения

 

адрес регистрации:

 

 

 

документ, удостоверяющий личность:

серия

 

 

 

СНИЛС (при наличии)

 

номер телефона

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью

(смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью)

 

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

приходящегося(щейся) мне

 

,

 

(указать степень родства)

 

направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

(указать документ, на основании которого

 

,

осуществлялось направление (командирование)

наступившей при выполнении задач
на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

 

 

наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении указанных задач, до истечения одного года со дня возвращения на территорию Российской Федерации

 

 

 

 

 

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: ____________________

 

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

 

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

 

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте с указанием

 

адреса электронной почты)

 

При подаче заявления представлены следующие документы:

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

 

Документ, подтверждающий факт наступления смерти/получения увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания в ходе командирования на территорию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, выданный уполномоченным органом

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении ребенка на территории иностранного государства: ___________________________________

________________________________________________________________

 

 

Нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право на получение единовременной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), написанных и составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также составленных на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке)

 

 

 

Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя

 

 

 

Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

 

 

 

Документ, подтверждающий дату возвращения лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, на территорию Российской Федерации

 

 

 

Заключение врачебной комиссии о причинной связи смерти лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным при выполнении соответствующих задач, работ (оказании услуг) на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, в случае если смерть лица, служащего, работника наступила до истечения одного года со дня их возвращения на территорию Российской Федерации

 

 

 

Согласие на обработку персональных данных

 

 

 

Сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица

«___» ______ 20__ года

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка)

Документы приняты

«___» _______ 20__ года

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка)

 

Приложение 3

к Порядку предоставления единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным)
на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей

 

(Форма)

 

СОГЛАСИЕ

гражданина на обработку персональных данных

 

Я,

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя) полностью)

«___» _____________ _____ года рождения,

документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

 

серия _______ номер ___________ дата выдачи «_____» ____________ ______ года

кем выдан

 

адрес проживания:

 

Полномочия подтверждены

 

 

(наименование и реквизиты доверенности

 

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие _______________________________

 

(наименование органа социальной защиты, адрес (далее – оператор)

 

 

 

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

 

 

на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

 

 

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

 

 

 

 

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с целью получения единовременных денежных выплат лицам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, и членам их семей (далее – единовременная выплата), а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении единовременной выплаты, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

«____» ____________ 20__ года

 

Принял «___» ________ 20__ года

 

 

 

 

(подпись специалиста)

 

(фамилия, инициалы)

 

 

Документы