«__» __________ 2017 г.

№________________

Министр труда и занятости Республики Хакасия

И.В.Ахметова

УТВЕРЖДЕН

приказом Минтруда Хакасии

от «___»____________2017 г. № ___

№

п/п

Наименование показателя

Характеристика организации (ИП)

1.1.

Полное наименование организации (ИП)

1.2.

ИНН

1.3.

Основной вид деятельности согласно ОКВЭД

1.4.

Юридический и фактический адрес организации (ИП)

1.5.

Руководитель (должность, ФИО)

1.6.

Специалист по охране труда либо работник, выполняющий его функции (должность, ФИО)

1.7.

Контактный телефон, адрес электронной почты

№

п/п

Наименование показателей

Значение

2.1.

Численность работающих (среднесписочная), чел., из них: 

2.1.1.

женщин

2.1.2.

несовершеннолетних

2.2.

Всего израсходовано средств на охрану труда за отчетный период*,

тыс. рублей

Сведения о наличии службы (специалистов) по охране труда и об обучении работников

2.3.

Число специалистов, занимающих должность специалиста по охране труда (по штатному расписанию), чел., из них:

2.3.1.

имеют высшее образование по направлению подготовки «Техносферная безопасность» или соответствующим ему направлениям подготовки (специальностям) по обеспечению безопасности производственной деятельности, чел.

2.3.2.

прошли дополнительное профессиональное обучение (профессиональную переподготовку) в области охраны труда, чел.

2.4.

Количество специалистов с возложением обязанностей по охране труда, чел.

2.5.

Наличие договора на оказание услуг по охране труда (с указанием наименования обслуживающей организации, № и дата договора)

2.6.

Наличие утвержденного положения о системе управления охраной труда (№ и дата приказа)

2.7.

Наличие комитета (комиссии) по охране труда (№ и дата приказа)

2.8.

Наличие и ведение журналов проведения инструктажей по охране труда (да/нет)

2.9.

Все ли работники прошли обучение по охране труда в установленном порядке (да/нет)

2.10.

Обучено по охране труда в установленном порядке в самой организации, всего, чел.

2.10.1

из них работающих во вредных и (или) опасных условиях труда, чел.

2.11.

Наличие полного комплекта правил и инструкций по охране труда по профессиям и видам работ, разработанных с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа (да/нет)

2.12.

Наличие журнала учета выдачи инструкций по охране труда для работников (да/нет)

2.13.

Наличие комиссии по проверке знаний требований охраны труда (№ и дата приказа)

2.14.

Наличие протоколов заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда (да/нет)

2.15.

Наличие удостоверений о проверке знаний требований охраны труда (да/нет)

2.16.

Обучение работников рабочих профессий оказанию первой помощи пострадавшим (да/нет)

2.17.

Обучение специалистов за рубежом, с указанием страны обучающей организации, чел.

2.18.

Обучение специалистов по международным программам, с указанием страны обучающей организации, чел.

Сведения о безопасности работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых инструментов, сырья и материалов

2.19.

Приказ о назначении ответственных за техническую эксплуатацию зданий и сооружений (номер и дата приказа)

2.20.

Приказ о создании  комиссии по общему осмотру зданий и сооружений (номер и дата приказа)

2.21.

Наличие планов-графиков технических осмотров зданий и сооружений (да/нет)

2.22.

Наличие актов технических осмотров зданий и сооружений (да/нет)

2.23.

Наличие технических журналов по эксплуатации зданий и сооружений (да/нет)

2.24.

Наличие журналов технического состояния оборудования, графиков планово-предупредительных ремонтов оборудования (да/нет)

Сведения о санитарно-бытовом и лечебно-профилактическом обслуживании, медицинском обеспечении работников

2.25.

Наличие санитарных постов, укомплектованных аптечками и другими необходимыми средствами для оказания первой помощи и транспортировки пострадавшего (да/нет)

2.26.

Наличие инструкции по оказанию первой помощи при несчастном случае на производстве (да/нет)

2.27.

Наличие оборудованных помещений для приема пищи (да/нет)

2.28.

Наличие гардеробных помещений (да/нет)

2.29.

Наличие устройств питьевого водоснабжения (да/нет)

2.30.

Наличие помещений для обогрева или охлаждения, комнат отдыха (да/нет)

2.31.

Наличие санитарно-гигиенических помещений (умывальники, уборные, душевые) (да/нет)

2.32.

Численность работников, имеющих право на лечебно-профилактическое питание, чел.

2.33.

Фактические расходы на лечебно-профилактическое питание за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

2.34.

Проведение за счет средств работодателя обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований работников (да/нет)

2.35.

Наличие календарного плана проведения периодического медицинского осмотра, утвержденного руководителем медицинской организации и согласованного работодателем (да/нет)

2.36.

Наличие заключительного акта по итогам медосмотра (да/нет)

2.37.

Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших санаторно-курортное лечение, чел.

Сведения об обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты (СИЗ)

2.38.

Число работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с Типовыми нормами, чел.

2.39.

Число работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, чел.

2.40.

Фактические расходы на обеспечение работников СИЗ и смывающими и (или) обезвреживающими средствами за отчетный период, тыс. рублей

2.41.

Наличие утвержденного перечня бесплатной санитарной, специальной одежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, которые должны быть выданы работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных режимах (да/нет)

2.42.

Приказ о бесплатной выдаче смывающих и обезвреживающих средств с перечнем профессий и работ, связанных с загрязнением

(номер и дата приказа)

2.43.

Наличие и ведение личных карточек учета выдачи средств индивидуальной защиты (да/нет)

2.44.

Наличие и ведение личных карточек учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств (да/нет)

2.45.

Наличие сертификатов соответствия средств индивидуальной защиты (да/нет)

Сведения о компенсациях работникам за работу во вредных и (или) опасных условиях труда

2.46.

Численность работников, которым установлен хотя бы один вид компенсаций за работу во вредных и (или) опасных условиях труда, чел., из них имеющих право на:

2.46.1.

дополнительный отпуск

2.46.2.

сокращенный рабочий день

2.46.3.

бесплатное получение молока или других равноценных пищевых продуктов

2.46.4.

оплату труда в повышенном размере

2.46.5

досрочное назначение пенсии, всего, в том числе:

по списку № 1

по списку № 2

2.47.

Фактические расходы на выдачу молока или других равноценных пищевых продуктов за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

2.48.

Фактические расходы на оплату ежегодного дополнительного отпуска за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

2.49.

Фактические расходы на оплату труда в повышенном размере за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

Сведения о состоянии производственного травматизма

2.50.

Численность  пострадавших   при   несчастных   случаях   за отчетный период, чел., из них:

2.50.1.

с легкой степенью тяжести

2.50.2.

с тяжелой степенью тяжести

2.50.3.

со смертельным исходом

2.51.

Количество групповых несчастных случаев

2.52.

Расследование и учет в установленном порядке несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (да/нет)

Сведения о мероприятиях, направленных на улучшение условий и охраны труда

2.53.

Наличие и исполнение утвержденной программы (плана) мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)

2.54.

Наличие в утвержденной программе (плане) мероприятий по улучшению условий и охраны труда мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта (да/нет), в том числе:

2.54.1.

компенсация работникам оплаты занятий спортом в клубах и секциях (да/нет)

2.54.2.

организация и проведение физкультурных и спортивных мероприятий, в том числе мероприятий по внедрению Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО), включая оплату труда методистов и тренеров, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий (да/нет)

2.54.3.

организация и проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий (да/нет)

2.54.4.

приобретение, содержание и обновление спортивного инвентаря (да/нет)

2.54.5.

устройство новых и (или) реконструкция имеющихся помещений и площадок для занятий спортом (да/нет)

2.54.6.

создание и развитие физкультурно-спортивных клубов, организованных в целях массового привлечения граждан к занятиям физической культурой и спортом по месту работы (да/нет)

2.55.

Наличие в коллективном договоре раздела «Охрана труда» (да/нет)

2.56.

Количество внедренных в практику передовых форм и методов в области безопасности и охраны труда, а именно:

2.56.1.

суть передового опыта и эффект от его внедрения

2.57.

Проведение смотров и конкурсов по охране труда (да/нет)

2.58.

Участие в международных программах (проектах), с указанием названия, организатора, участника, основных мероприятий в рамках программы (проекта)

2.59.

Модернизация (реконструкция, замена) оборудования, вентиляционных, отопительных и других систем в целях улучшения условий труда (да/нет)

Ознакомление работников с требованиями охраны труда

2.60.

Наличие и укомплектованность кабинета (уголка) по охране труда (компьютерная и оргтехника, информационные материалы, тренажеры, манекены, макеты) (да/нет)

Наименование

Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах

Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)

Количество рабочих мест и численность работников, в отношении которых оформлена декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

класс 1

класс 2

класс 3

класс 4

всего

в т.ч.на которых проведена специальная оценка условий труда

3.1

3.2

3.3

3.4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Рабочие места (ед.)

Работники, занятые на рабочих местах (чел.), из них:

женщин

лиц в возрасте до 18 лет

инвалидов

№

п/п

Наименование показателей

Значение

1.      Общая информация о респондентах

1.1.

Количество организаций и ИП, которым в установленном порядке направлялся запрос о состоянии условий и охраны труда

1.2.

Количество работодателей, не представивших в установленные сроки информацию о состоянии условий и охраны труда

1.3.

Общая численность работающих (среднесписочная) у опрошенных респондентов, чел., из них: 

1.3.1.

женщин

1.3.2.

несовершеннолетних

1.4.

Всего израсходовано средств на охрану труда за отчетный период*,

тыс. рублей

1.5.

Количество работодателей, численность работников которых превышает 50 человек

2.      Сведения о наличии службы (специалистов) по охране труда и об обучении работников

2.1.

Число специалистов, занимающих должность специалиста по охране труда (по штатному расписанию), чел.

2.2.

Количество специалистов с возложением обязанностей по охране труда, чел.

2.3.

Обучено специалистов за рубежом, с указанием страны обучающей организации, чел.

2.4.

Обучено специалистов по международным программам, с указанием страны обучающей организации, чел.

3.      Сведения о лечебно-профилактическом обслуживании, медицинском обеспечении работников

3.1.

Численность работников, имеющих право на лечебно-профилактическое питание, чел.

3.2.

Фактические расходы на лечебно-профилактическое питание за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

3.3.

Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших санаторно-курортное лечение, чел.

4.      Сведения об обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты (СИЗ)

4.1.

Число работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с Типовыми нормами, чел.

4.2.

Число работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, чел.

4.3.

Фактические расходы на обеспечение работников СИЗ и смывающими и (или) обезвреживающими средствами, тыс. рублей

5.      Сведения о компенсациях работникам за работу во вредных и (или) опасных условиях труда

5.1.

Численность работников, которым установлен хотя бы один вид компенсаций за работу во вредных и (или) опасных условиях труда, чел., из них имеющих право на:

5.1.1.

дополнительный отпуск

5.1.2.

сокращенный рабочий день

5.1.3.

бесплатное получение молока или других равноценных пищевых продуктов

5.1.4.

оплату труда в повышенном размере

5.1.5.

досрочное назначение пенсии, всего, в том числе:

по списку № 1

по списку № 2

5.2.

Фактические расходы на выдачу молока или других равноценных пищевых продуктов за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

5.3.

Фактические расходы на оплату ежегодного дополнительного отпуска за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

5.4.

Фактические расходы на оплату труда в повышенном размере за год, предшествующий отчетному / отчетный период, тыс. рублей

/

6.      Сведения о состоянии производственного травматизма

6.1.

Численность  пострадавших   при   несчастных   случаях   за отчетный период, чел., из них:

6.1.1.

с легкой степенью тяжести

6.1.2.

с тяжелой степенью тяжести

6.1.3.

со смертельным исходом

6.2.

Количество групповых несчастных случаев

7.      Сведения о мероприятиях, направленных на улучшение условий и охраны труда

7.1.

Количество утвержденных программ (планов) мероприятий по улучшению условий и охраны труда

7.2.

Количество утвержденных программ (планов) мероприятий по улучшению условий и охраны труда, предусматривающих мероприятия, направленные на развитие физической культуры и спорта, в том числе:

7.2.1.

компенсацию работникам оплаты занятий спортом в клубах и секциях

7.2.2.

организацию и проведение физкультурных и спортивных мероприятий, в том числе мероприятий по внедрению Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО), включая оплату труда методистов и тренеров, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий

7.2.3.

организацию и проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий

7.2.4.

приобретение, содержание и обновление спортивного инвентаря

7.2.5.

устройство новых и (или) реконструкция имеющихся помещений и площадок для занятий спортом

7.2.6.

создание и развитие физкультурно-спортивных клубов, организованных в целях массового привлечения граждан к занятиям физической культурой и спортом по месту работы

7.3.

Количество заключенных коллективных договоров с наличием раздела «Охрана труда»

7.4.

Количество внедренных в практику передовых форм и методов в области безопасности и охраны труда, а именно:

7.4.1.

указать наименование организации, суть передового опыта и эффект от его внедрения

7.5.

Количество проведенных смотров и конкурсов по охране труда

7.6.

Количество организаций и ИП, принявших участие в международных программах (проектах), с указанием названия, организатора, участника, основных мероприятий в рамках программы (проекта)

8.      Ознакомление работников с требованиями охраны труда

8.1.

Количество укомплектованных  кабинетов (уголков) по охране труда

9.      Специальная оценка условий труда (СОУТ)**

9.1.

Количество ИП и организаций, в которых была проведена СОУТ

9.2.

Количество рабочих мест/работников, занятых на рабочих местах, на которых была проведена СОУТ, ед./чел., из них:

/

9.2.1.

класс 1

/

9.2.2.

класс 2

/

9.2.3.

класс 3.1

/

9.2.4.

класс 3.2

/

9.2.5.

класс 3.3

/

9.2.6.

класс 3.4

/

9.2.7.

класс 4

/

9.2.8.

Количество рабочих мест/работников, в отношении которых оформлена декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

/

Должностное  лицо,

ответственное за   

предоставление информации

__________________

(должность)

________________

       (подпись)

_____________

(ФИО)